Przezskórna angioplastyka wieńcowa w Polsce. Historia i teraźniejszość.
Przezskórna
angioplastyka wieńcowa w Polsce. Historia i teraźniejszość. Robert Gil, Adam Witkowski, Witold Rużyłło
Pierwszy zabieg angioplastyki balonowej w Polsce został wykonany w kwietniu 1981 roku w Instytucie Kardiologii w Warszawie (W. Rużyłło). Do codziennej praktyki weszły jednak dopiero jesienią 1983 roku. Dwa lata później działalność angioplastyczną rozpoczęły także pracownie hemodynamiczne w Zabrzu oraz Krakowie. Niestety pomimo stałego wzrostu liczby pracowni, wykonujących zabiegi angioplastyczne ich ilość ciągle jest zbyt mała w stosunku do potrzeb. Głównym powodem takiego stanu były i są zbyt niskie nakłady przeznaczane na zakup tzw. sprzętu zużywalnego. W Polsce granicę 1000 zabiegów angioplastycznych przekroczono po raz pierwszy w roku 1989, natomiast na pokonanie bariery 5000 zabiegów na rok trzeba było czekać aż osiem lat (do 1997 roku). Analiza ilości zabiegów wykonanych w Polsce w drugiej połowie lat 90-tych ujawnia, że był to okres bardzo efektywnego rozwoju kardiologii interwencyjnej. W latach 1996 ? 1998 miał miejsce ponad 2-krotny wzrost ilości wykonywanych w naszym kraju angioplastyk oraz użytych stentów. W roku 1998 po raz pierwszy przekroczono liczbę 10.000 zabiegów angioplastycznych. Należy pamiętać, iż w tym samym roku po raz pierwszy w Polsce liczba zabiegów przezskórnych przewyższyła liczbę operacji pomostowania aortalno-wieńcowego.
Rycina 1
Rycina obrazuje trend wzrostowy ilości angioplastyk wieńcowych oraz implantowanych stentów, mający miejsce w latach 1996-1998. Warto wspomnieć, że pierwszy w Polsce zabieg implantacji stentu wieńcowego wykonano w 1992 roku, aterektomię bezpośrednią (DCA) w 1992, ssącą (TEC) w 1994, natomiast szybkoobrotową (ROTA) w 1997 roku. Oczywiście zwiększenie ilości angioplastyk wieńcowych było możliwe dzięki jednoczesnemu zwiększeniu liczby wykonanych koronarografii. Doskonale obrazuje to poniższa rycina.
Rycina 2
Rycina obrazuje trend wzrostowy ilości koronarografii, mający miejsce w latach 1996-1998.
Analiza powyższych danych wykazuje jednoznacznie, iż ilość koronarografii w latach 1996 ? 1998 wzrosła o 24%. Natomiast ponad dwukrotny przyrost ilości angioplastyk wieńcowych w analogicznym okresie (z 4986 na 10846) świadczy o istotnym rozszerzeniu wskazań oraz zwiększonej dostępności do nich. Jednak prawdziwy przełom dokonał się w roku 1999. Stał się on możliwy dzięki wprowadzeniu przez Ministerstwo Zdrowia koronarografii oraz angioplastyki wieńcowej na listę procedur wysoko specjalistycznych co zapewniło bezpośrednie finansowanie większej niż zwykle ilości procedur kardiologii interwencyjnej. Dzięki temu dokonano zakupów większej ilości oraz lepszej klasy sprzętu zużywalnego. W efekcie zaowocowało to intensyfikacją pracy w polskich pracowniach kardioangiograficznych, a tym samym znamiennym wzrostem ilości wykonanych koronarografii jak i angioplastyk. Zbiorcze zestawienie danych za rok 1999, dostarczonych przez poszczególne pracownie hemodynamiczne przedstawia optymistyczny obraz ich działalności zarówno w zakresie wieńcowych zabiegów diagnostycznych jak i terapeutycznych. W 31 działających wówczas ośrodkach, u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, stanowiących zdecydowanie największą grupę diagnozowanych i leczonych chorych, wykonano 44964 koronarografie. Stanowi to przyrost w stosunku do roku poprzedniego o 31,8%. Natomiast 14422 zabiegów angioplastyki wieńcowej oznacza wzrost o 32,8% w stosunku do roku 1998. Należy przy tym podkreślić, iż w ciągu całego roku implantowano 7129 stentów. Dla porównania wykonano jedynie 9 zabiegów aterektomii bezpośredniej oraz 27 szybkoobrotowej.
Rycina 3
Rycina przedstawia liczbę wykonanych koronarografii, angioplastyk wieńcowych oraz stentów użytych w roku 1999.
Szczegółowa analiza danych za rok 1999 ukazuje, iż zabiegi angioplastyczne wykonywano istotnie częściej u mężczyzn (62,5% vs 37,5%, p<0,05), na tętnicach epikardialnych (95,6%) oraz w przypadku jednonaczyniowej postaci choroby wieńcowej (72,1%). Jedynie u 16% pacjentów zabieg angioplastyki został wykonany ponownie. Najczęstszym powodem była restenoza (42,1%) oraz istotne zwężenie w kolejnym naczyniu tego samego pacjenta (33,1%). Ponadto powodem ponownych angioplastyk były powikłania pierwszego zabiegu (9,8%) oraz nowe zwężenia (15%). Powikłania okołozabiegowe miały miejsce w 3,5% wszystkich wykonanych angioplastyk, z czego miejscowe stanowiły 1,9%, ogólne 1,1%, natomiast zgony 0,5%. Warto zwrócić również uwagę, iż pomocy kardiochirurgicznej wymagało jedynie 0,58% pacjentów leczonych PTCR. Podobne wyniki osiągnięto w roku 2000.
Tabela 1
Tabela przedstawia charakterystykę zabiegów angioplastycznych wykonanych w Polsce w roku 1999.
Z posiadanych przez nas danych wynika, iż inne niż angiografia jakościowa oraz ilościowa metody oceny naczyń wieńcowych nie są w naszym kraju szeroko stosowane. I tak w 1999 roku wykonano tylko 347 badań ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (ICUS), a liczba badań czynnościowej oceny zwężenia wieńcowego była jeszcze mniejsza. Składało się na nią 138 pomiarów przepływu wieńcowego oraz 20 pomiarów gradientu przezwężeniowego wykonanych przy pomocy prowadników: dopplerowskiego oraz ciśnieniowego. Należy sądzić, że jest to związane z brakiem środków finansowych na zakup aparatury, a przede wszystkim sond w ośrodkach wykonujących te zabiegi. Analiza działalności polskich pracowni kardioangiograficznych za lata 2000 ? 2001 wskazuje, iż w naszym kraju nadal ma miejsce dynamiczny rozwój kardiologii inwazyjnej. Z danych Sekcji Kardiologii Inwazyjnej PTK oraz Ministerstwa Zdrowia wynika, iż w roku 2000 wykonano w Polsce 59643 inwazyjne procedury diagnostyczne, wśród których najczęstsze były koronarografie (53500). W tym samym roku w naszym kraju wykonano 20595 przezskórnych zabiegów terapeutycznych (w tym 19355 angioplastyk wieńcowych z implantacją ok. 10.000 stentów). Oznacza to istotny przyrost liczby koronarografii (19%), angioplastyk wieńcowych (34%) oraz ilości użytych stentów (29%). Obrazuje to rycina 4. Rycina 4
Rycina przedstawia liczbę wykonanych koronarografii, angioplastyk wieńcowych oraz stentów użytych w roku 2000.
Wstępne zestawienia za rok 2001, oparte o dane Ministerstwa Zdrowia dowodzą wykonania 66105 inwazyjnych badań diagnostycznych oraz 24412 przezskórnych procedur terapeutycznych. Oczywiście najczęściej były to koronarografie (ok. 60000) oraz angioplastyki wieńcowe (ok. 23000). Dowodzi to utrzymywania się dalszej tendencji wzrostowej (przyrost o 12% oraz 16%, odpowiednio koronarografia i angioplastyka) procedur kardiologii inwazyjnej. Przy czym należy pamiętać, iż pewną ilość procedur kardiologii inwazyjnej (min. 2000) zakontraktowało część Regionalnych Kas Chorych. Dlatego też należy przypuszczać, iż omawiany wzrost był jeszcze większy. Stworzone w roku 1999 prorozwojowe dla kardiologii inwazyjnej warunki zaowocowały również powstaniem zupełnie nowych pracowni kardioangiograficznych. Na koniec roku 2000 w Polsce zarejestrowanych było 43 ośrodków kardioangiograficznych, natomiast rok później było ich już 52 (rycina 5). Rycina 5
Rycina przedstawia rozmieszczenie pracowni kardioangiograficznych (bez uwzględnienia pediatrycznych) w Polsce na koniec 2001 roku. Ośrodki zaznaczone gwiazdkami powstały w trakcie 2001 roku. W odróżnieniu od lat poprzednich analiza rozmieszczenia ośrodków kardioangiograficznych w Polsce nie budzi już wielkich emocji. Co prawda w dalszym ciągu widoczna jest nierównomierność ich lokalizacji, jednak po uruchomieniu ośrodków w Kielcach oraz Rzeszowie z mapy Polski zniknęły przysłowiowe białe plamy. Tak więc w chwili obecnej ośrodki kardioangiograficzne istnieją we wszystkich województwach, a największy ich przyrost miał miejsce w województwach dolnośląskim oraz kujawsko-pomorskim. Z tym, iż w pierwszym przypadku opiera się on o zakupy kardioangiografów przewoźnych. Analiza ilości koronarografii oraz angioplastyk wykonanych w poszczególnych województwach, uwzględniająca populacje ich mieszkańców najlepiej obrazuje dostępność do procedur kardiologii inwazyjnej w poszczególnych regionach Polski (Tabela 2). Z danych zgromadzonych za rok 2001 wynika, iż najlepsza sytuacja w tym względzie miała miejsce w województwach wielkopolskim, śląskim, małopolskim oraz mazowieckim. Natomiast najgorzej prezentują się województwa podkarpackie oraz świętokrzyskie. W tym pierwszym pracownia kardioangiograficzna powstała w końcu, natomiast w drugim w połowie ub. roku. Należy wierzyć, iż już w roku 2002 ilość wykonanych tam procedur kardiologii inwazyjnej zdecydowanie wzrośnie. Tabela 2
*= pracownia otwarta w końcu grudnia Tabela przedstawia ilość koronarografii oraz angioplastyk wieńcowych w poszczególnych województwach (dane statystyczne za rok 2001). Oczywiście tabela powyższa nie uwzględnia faktu przejmowania pacjentów z województw dopiero rozpoczynających działalność w zakresie kardiologii inwazyjnej przez ośrodki województw ościennych. Dostępność koronarografii oraz angioplastyki wieńcowej w trakcie ostatnich lat doskonale odzwierciedlają ryciny 6 oraz 7. Rycina 6
(przy założeniu 39 milionowej ludności kraju) Rycina przedstawia liczbę koronarografii przypadającą na milion mieszkańców w latach 1996-2001. Rycina 7
(przy założeniu 39 milionowej ludności kraju) Rycina przedstawia liczbę angioplastyk wieńcowych przypadającą na milion mieszkańców w latach 1996-2001. Ryciny powyższe najlepiej obrazują dokonany w Polsce postęp w zakresie kardiologii inwazyjnej. Widoczny w nich trend wzrostowy zarówno dla koronarografii jak i angioplastyki wieńcowej może cieszyć. Jednakże przy przyjęciu za średnią europejską poziomu 2000 koronarografii oraz 500 angioplastyk wieńcowych na 1 mln mieszkańców, tzw. należna ich ilość dla Polski wynosi odpowiednio: 78 tyś oraz 19,5 tyś.. W oparciu o przeprowadzone wyliczenia bardzo jasno widać, iż w pierwszym roku XXI-go wieku w przypadku koronarografii osiągnęliśmy 77% tej średniej oraz nieco ją przekroczyliśmy (ok. 18%) dla angioplastyki wieńcowej. Przedstawiają to bardzo dobrze tabele 6 oraz 7. Oczywiście podana powyżej średnia ?obowiązywała? w Europie w połowie lat 90-tych ubiegłego wieku i była zaniżona przez ?uboższe? kraje europejskie. Świat nie stoi jednak w miejscu i obecnie średnia ta wynosi 2500 koronarografii oraz 750 angioplastyk wieńcowych na 1 mln mieszkańców. Stosowna analiza uwidacznia, iż w przypadku koronarografii ?brakuje? w Polsce ok. 40% pożądanej ich liczby (tj. 97500) oraz ok. 20% należnych angioplastyk (29250). Tak więc jednoznacznie widać jak ważne jest utrzymanie w dalszym ciągu wysokich nakładów finansowych na kardiologię inwazyjną w Polsce. Jest rzeczą oczywistą, iż ze względu na stosunkowo wysokie ceny kardioangiografów oraz ograniczoną liczbę doświadczonych specjalistów (problem krzywej uczenia) na obecnym etapie rozwoju kardiologii inwazyjnej należy przede wszystkim zwiększyć efektywność już otwartych ośrodków. Najprościej można to osiągnąć, wykonując zalecaną przez Sekcję Kardiologii Inwazyjnej PTK optymalną ilość procedur na stanowisko kardioangiograficzne (1500 koronarografii oraz 600 angioplastyk wieńcowych). Przeprowadzona przez nas stosowna analiza ?stanu posiadania? pozwala na stwierdzenie, iż już w oparciu o pracownie funkcjonujące na koniec roku 2001 (52 ośrodków, w tym 7 z więcej niż jednym aparatem) osiągnięcie wspomnianych wyżej należnych ilości obu procedur jest możliwe. A do tego wszystko wskazuje, że w roku 2002 będzie w Polsce funkcjonować 60 ośrodków kardiologii inwazyjnej. Tak więc jednoznacznie widać, iż jedyną przeszkodą w realizacji planowanego zamierzenia jest wielkość finansowego wsparcia dla naszej dziedziny. W ogromnej większości działające w Polsce ośrodki kardiologii inwazyjnej są wyposażone w pojedyńcze kardioangiografy. Dlatego też w programie rozwoju kardiologii interwencyjnej w Polsce obok tworzenia nowych ośrodków nie należy zapominać o konieczności odnawiania sprzętu kardioangiograficznego w starszych pracowniach referencyjnych. Sekcja Kardiologii Inwazyjnej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego mając na względzie bezpieczeństwo pacjentów oraz jakość pracy uważa, iż nowo otwierane pracownie kardioangiograficzne w pierwszym okresie działalności powinny wykonywać jedynie zabiegi diagnostyczne, śląc chorych zakwalifikowanych do angioplastyki wieńcowej do doświadczonych pracowni referencyjnych (wyposażonych ponadto w sprzęt, umożliwiający wykonywanie pełnej gamy technik stosowanych w kardiologii interwencyjnej). Procedury kardiologii inwazyjnej wykonuje w Polsce około 300 lekarzy. Nie jest to zbyt liczna grupa zawodowa, ale pasuje do niej określenie: ?tak niewielu, a czyni tak wiele dla wielu?. W świetle przedstawionej sytuacji szczególnego znaczenia nabiera ułatwienia procesu ich kształcenia (kardiologia powinna być specjalizacja podstawową, a nie podspecjalizacją chorób wewnętrznych) oraz zapewnienia im pracy na nowoczesnym wysokowydajnym sprzęcie.  Autor: Redakcja Wprowadzony do archiwum: 2003-01-07 14873 |
