Wstęp Próby uwidaczniania tętnic wieńcowych przez nieselektywne podawanie środków cieniujących do aorty podejmowano już w latach 40. [1]. Przełom nastąpił jednak pod koniec lat 50., kiedy to Sones, stosując dojście przez nacięcie tętnicy ramiennej, wykonał selektywną angiografię prawej i lewej tętnicy wieńcowej, rejestrując dynamiczny obraz tych naczyń na taśmie filmowej [2, 3]. Technikę wykonywania koronarografii znacznie udoskonalili w 1967 roku Judkins i Amplatz, którzy zastosowali specjalnie ukształtowane cewniki (odmienne dla prawej i lewej tętnicy wieńcowej), wprowadzane do aorty przez nakłucie tętnicy udowej [4-6]. Do dziś jest to najczęściej stosowana metoda wykonywania koronarografii. Warunki wykonywania koronarografii Szpital Przed urządzeniem pracowni naczyniowej dyrekcja szpitala powinna być świadoma obciążeń ekonomicznych wynikających z konieczności zatrudnienia odpowiednio wykwalifikowanego personelu, pracowników technicznych oraz zapewnienia stałych dostaw zużywającego się sprzętu [7, 8]. Z powodów zarówno etycznych, jak i ekonomicznych warunkiem istnienia pracowni naczyniowej są optymalne wyniki jej pracy oraz niskie ryzyko badań. Można to osiągnąć, wykonując co najmniej 600 koronarografii rocznie (optymalnie >= 1500 na każdy angiograf) w wypadku pracowni diagnostycznych oraz co najmniej 700 koronarografii i 200 angioplastyk rocznie (optymalnie >= 600 angioplastyk na każdy angiograf) w wypadku pracowni diagnostyczno-terapeutycznych. W pracowniach radiologicznych, w których wykonywane są koronarografie, minimalna akceptowalna liczba powinna wynosić 200 badań rocznie. W przypadku niemożliwości wykonania wystarczającej liczby zabiegów z powodu braku miejsc dla pacjentów należy dążyć do współpracy z sąsiednimi szpitalami. Część badań, szczególnie chorych niskiego ryzyka, można przeprowadzić w takiej sytuacji w trybie ambulatoryjnym [9]. Nieodzownym warunkiem bezpieczeństwa koronarografii jest zapewnienie pacjentowi pomocy w sytuacjach zagrożenia życia. Bezpieczeństwo zależy szczególnie od wyposażenia pracowni naczyniowej w środki do prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej, od dostępności oddziału intensywnej opieki kardiologicznej w obrębie jednego szpitala oraz od dostępności leczenia kardiochirurgicznego [7, 10, 11]. W większości badań diagnostycznych oraz przy angioplastykach o niskim ryzyku (jeśli w pracowni znajdują się stenty) natychmiastowy dostęp do kardiochirurgii nie jest bezwzględnie konieczny. Obecnie tylko w wyjątkowych przypadkach zabiegów wysokiego ryzyka niezbędne jest zabezpieczenie kardiochirurgiczne. Ocena ryzyka angioplastyki wymaga zawsze uwzględnienia danych angiograficznych, danych klinicznych oraz doświadczenia zespołu wykonującego zabieg [11, 12]. Jeśli w szpitalu, w którym działa pracownia angiograficzna, nie wykonuje się operacji kardiochirurgicznych, niezbędne jest nawiązanie oficjalnej współpracy z pracującym w pobliżu ośrodkiem kardiochirurgicznym [10, 11]. Większość chorych poddawanych koronarogra fii przyjmuje się do szpitali jedynie na jedną lub dwie doby. W celu obniżenia kosztów badań oraz zwiększenia liczby przebadanych pacjentów bez konieczności zwiększania ilości łóżek w szpitalach, zabiegi te można wykonywać także w trybie ambulatoryjnym, zawsze jednak z zachowaniem wspomnianych wcześniej warunków niezbędnych do skutecznej pomocy pacjentowi w sytuacjach zagrożenia życia [9, 13, 14]. Bezpieczeństwo wykonywania badań inwazyjnych w trybie ambulatoryjnym wiąże się z możliwością występowania powikłań, kiedy pacjent jest już poza szpitalem. Wiążą się one najczęściej z nakłuciem tętnicy, szczególnie w przypadkach, gdy stosuje się dostęp przez tętnicę udową [15, 16]. Zdaniem autorów niniejszych standardów, jeśli nie ma przeciwwskazań ze względu na ogólny stan zdrowia chorego, może on bezpiecznie opuścić szpital po około 8 godzinach od usunięcia koszulki naczyniowej z tętnicy udowej (w tym po 6 godzinach leżenia: 4 godziny z opatrunkiem uciskowym i 2 godziny bez). Ponadto muszą być spełnione następujące warunki: zastosowanie koszulki naczyniowej 6F lub mniejszej w trakcie zabiegu lub później, brak powikłań miejscowych (takich jak rozwarstwienie ściany tętnicy, krwiak, objawy niedokrwienia kończyny). Chory nie może mieć też zaburzeń krzepnięcia i nie powinien przyjmować leków obniżających krzepliwość krwi [17, 18]. Z uwagi na mniejsze niebezpieczeństwo powikłań miejscowych warto stosować dostęp przez nakłucie tętnicy promieniowej u chorych, u których zaplanowano koronarografię w ambulatorium [19]. Ze względu na umiejscowienie tej tętnicy bezpośrednio pod skórą można łatwo uzyskać hemostazę przez założenie opatrunku uciskowego - bez konieczności unieruchamiania pacjenta [19, 20]. Ponadto ukrwienie ręki przez tętnicę łokciową zapewnia choremu bezpieczeństwo nawet w wypadku jatrogennego zamknięcia tętnicy promieniowej. Nakłucia tętnicy promieniowej nie wolno wykonywać w wypadku niedrożności tętnicy łokciowej [19, 20]. Nie należy też planować ambulatoryjnego wykonania badań inwazyjnych u chorych o podwyższonym ryzyku. Wpływają na nie: wiek, wydolność krążenia, stabilność objawów choroby, funkcja lewej komory oraz choroby współistniejące, np. zaburzenia krzepnięcia krwi, niewydolność nerek czy niekontrolowane nadciśnienie tętnicze [12]. Ujawnienie podczas koronarografii wyraźnego zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej lub choroby trójnaczyniowej ze zwężeniami w proksymalnych odcinkach co najmniej dwóch głównych gałęzi, z uwagi na wysokie ryzyko zgonu, jest wskazaniem do odstąpienia od ambulatoryjnego trybu badania oraz hospitalizacji chorego. Ze względu na zmienność anatomiczną wielkości głównych gałęzi tętnic wieńcowych i obszarów serca przez nie zaopatrywanych w niektórych przypadkach istotne hemodynamicznie zwężenia dwóch lub jednego naczynia można także uznać za wskazanie do hospitalizacji [12]. Inną możliwością zwiększenia wydolności pracowni naczyniowych, sugerowaną w przypadku chorych kierowanych na koronarografię z innych szpitali, jest odsyłanie pacjentów bezpośrednio po wykonaniu badania do ich szpitali macierzystych. Taka strategia wiąże się jednak z dodatkowymi kosztami transportu i pewnymi trudnościami logistycznymi - zarówno w ośrodku kierującym, jak i wykonującym badanie. Personel lekarski pracowni naczyniowej Aby zapewnić bezpieczeństwo pacjentom oraz niezbędną wysoką jakość inwazyjnych badań serca, powinni je wykonywać wyłącznie odpowiednio wyszkoleni lekarze [21, 22]. W Polsce nie istnieją uregulowania prawne określające kwalifikacje wymagane do samodzielnego wykonywania diagnostycznych badań inwazyjnych. Zdaniem autorów niniejszego opracowania, do samodzielnego wykonywania zabiegów diagnostycznych (koronarografia, angiografia dużych tętnic i jam serca, pomiary hemodynamiczne) mogą być uprawnione osoby, które wykonały 300 takich zabiegów, w tym minimum 150 samodzielnie. Aby utrzymać status diagnosty, należy wykonywać co najmniej 100 wspomnianych zabiegów rocznie. Niespełnienie tego wymogu w ciągu 2 kolejnych lat powodowałoby samoistne wygaśnięcie statusu diagnosty. Jego przywrócenie wymagałoby wykonania 50 badań pod kontrolą kardiologa - specjalisty uprawnionego dodatkowo do zabiegów interwencyjnych (ze statusem operatora). Autorzy opracowania proponują, aby przekroczenie liczby 500 samodzielne wykonanych badań diagnostycznych dawało możliwość przyznania lekarzowi statusu diagnosty na stałe. Do samodzielnego wykonywania przezskórnej angioplastyki wieńcowej mogą być uprawnione osoby, które wykonały przed rozpoczęciem szkolenia co najmniej 300 koronarografii jako pierwszy operator, a następnie 150 plastyk pod nadzorem osoby szkolącej (w tym 75 jako pierwszy operator). Aby utrzymać status samodzielnego operatora (tj. wykonującego zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne), należy wykonywać co najmniej 100 (w tym 50 jako pierwszy operator) zabiegów terapeutycznych rocznie. Niespełnienie tego wymogu w ciągu 2 kolejnych lat powodowałoby utratę statusu samodzielnego operatora. Przywrócenie go wymagałoby wykonania 75 zabiegów interwencyjnych pod kontrolą uprawnionego operatora. Samodzielne wykonanie 500 takich zabiegów dałoby możność przyznania ww. statusu na stałe. Autorzy proponują też, aby osoby uprawnione do wykonywania samodzielnie zabiegów walwuloplastyki mitralnej wykonały wcześniej co najmniej 40 takich zabiegów pod nadzorem osoby w pełni wyszkolonej. Aby podtrzymać te umiejętności, należałoby przeprowadzać co najmniej 10 zabiegów rocznie. W przypadku biopsji mięśnia sercowego konieczna liczba zabiegów wykonanych pod nadzorem osoby uprawnionej wynosiłaby 30 (z czego 10 samodzielnie). Proponowane powyżej limity, przez wzgląd na bezpieczeństwo chorych i należytą jakość badań, należy traktować jako wymogi minimalne, każdy dodatkowy trening jest jak najbardziej wskazany. Personel średni pracowni naczyniowej Personel średni niezbędny dla prawidłowego funkcjonowania pracowni naczyniowej składa się z pielęgniarek i techników. Aby prawidłowo przygotować go do pracy, wskazany jest 3-miesięczny staż i szkolenie w pracowni wykonującej ponad 1500 zabiegów rocznie. Kierownikiem średniego personelu powinna być osoba z wykształceniem pielęgniarskim. Podział obowiązków pomiędzy pielęgniarki i techników wynika z ich przygotowania zawodowego oraz decyzji kierownika pracowni. Organizacja pracowni hemodynamicznej Według autorów niniejszych standardów, kierownik pracowni hemodynamicznej powinien spełniać następujące kryteria:

• specjalizacja z kardiologii,
• samodzielne wykonanie co najmniej 600 koronarografii,
• samodzielne wykonanie jako pierwszy operator co najmniej 300 zabiegów angioplastyki wieńcowej,
• szkolenie z zakresu intensywnej opieki kardiologicznej (minimum 6 miesięcy).

Liczba personelu średniego zatrudnionego w danej pracowni zależy od ilości angiografów oraz od czasu pracy (1, 2 lub 3 zmiany). Liczba zatrudnionych lekarzy i personelu średniego powinna pozwalać na wykorzystanie aparatury przez co najmniej 10 godzin dziennie (co odpowiada trybowi pracy dwuzmianowej). Należy przyjąć, że przy każdym angiografie w trakcie zabiegu powinni być obecni co najmniej jedna pielęgniarka i jeden technik, podczas gdy drugi podobny zespół przygotowywałby sprzęt do następnego zabiegu [7, 8, 21, 22]. Ponadto w każdej pracowni powinna być jedna osoba przeszkolona w zakresie ochrony radiologicznej (docelowo wszystkie osoby pracujące w pracowni powinny przejść takie szkolenie). Należy tak planować obsadę zmian, aby zawsze była obecna osoba uprawniona do wykonywania procedur zarówno diagnostycznych, jak i terapeutycznych. Minimalne wymogi przestrzenne Z uwagi na bezpieczeństwo pacjenta (praca przy użyciu jałowego sprzętu, warunki do skutecznej resuscytacji itp.) pomieszczenia pracowni nie mogą być zbyt małe. Intersociety Commision for Heart Disease Resources określiła minimalne zalecane wielkości najważniejszych pomieszczeń następująco: to, w którym znajduje się angiograf, powinno mieć co najmniej 47 m 2 , natomiast powierzchnia łączna dla angiografu wraz z pomieszczeniem kontroli i miejscem składowania używanych właśnie cewników i innego podręcznego sprzętu powinna wynosić co najmniej 65 m 2 [23]. W obu przypadkach wysokość pomieszczeń powinna wynosić minimalnie 3 m. Sprzęt angiograficzny Angiograf wykorzystywany do koronarografii musi pozwalać na uzyskiwanie obrazów w prawym i lewym skosie, z możliwością kranializacji (odchylenie dogłowowe) i kaudalizacji (ochylenie doogonowe). Systemy jednopłaszczyznowe są wystarczające dla większości zastosowań w kardiologii inwazyjnej [24]. Postęp techniczny w zakresie sprzętu radiologicznego pozwolił na zminimalizowanie zniekształceń dzięki zastosowaniu wzmacniaczy obrazu nowej generacji i wyraźną poprawę ostrości uzyskiwanych obrazów przez wprowadzenie angiografii cyfrowej [25, 26]. Poprawa jakości obrazu pozwoliła na wprowadzenie do podstawowego oprogramowania angiografów czołowych firm pakietów do automatycznej angiografii ilościowej [27, 28]. Jednocześnie nowoczesne rozwiązania zastosowane w lampach rentgenowskich wyeliminowały problem przegrzewania się aparatury, umożliwiając w ten sposób długotrwałą pracę bez konieczności uciążliwych przerw [24]. Wyposażając pracownię naczyniową, należy dążyć do zdobycia sprzętu rentgenowskiego zapewniającego długotrwałą pracę oraz wysoką jakość obrazu z możliwością analizy ilościowej w trakcie zabiegu [24-26]. Używany powszechnie do rejestracji badań koronarograficznych film 35-milimetrowy zostaje stopniowo zastępowany przez obrazowanie cyfrowe. Zaakceptowanym przez wszystkich standardem staje się obecnie DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine). Urządzenie to pozwala na nieograniczoną reprodukcję obrazu, monitorowanie jego jakości oraz wykonywanie wiarygodnej analizy ilościowej wymiaru naczynia. Nie bez znaczenia są też niższe koszty utrzymania takiego systemu rejestracji danych koronarograficznych i pozbycie się uciążliwości wywoływania oraz składowania filmów 35-milimetrowych. Jeśli dodatkowo wziąć pod uwagę konieczność zwiększenia dostępności do badań wykonanych w przeszłości, to wybór sposobu rejestracji w instalowanych obecnie aparatach angiograficznych nie powinien pozostawiać jakichkolwiek wątpliwości. Pozostały sprzęt W skład podstawowego wyposażenia pracowni hemodynamicznej wchodzą: strzykawka automatyczna, polifizjograf umożliwiający pomiary ciśnienia oraz rejestrację EKG, defibrylator, kardiostymulator zewnętrzny oraz zestaw resuscytacyjny. Pracownie diagnostyczno-terapeutyczne, z uwagi na możliwość wystąpienia u pacjentów powikłań podczas zabiegów rewaskularyzacyjnych oraz wykonywanie zabiegów u chorych w bardzo ciężkim stanie, powinny być wyposażone w aparaty do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej [29, 30]. Wykonywanie angiografii tętnic wieńcowych Powikłania związane z badaniem Wykonując inwazyjne badania naczyniowe, trzeba mieć świadomość możliwości wystąpienia powikłań związanych z tym zabiegiem. Wszystkie powikłania powinny być na bieżąco odnotowywane w rejestrze badań, który należy prowadzić w każdej pracowni naczyniowej. W szczególności następujące powikłania wymagają odnotowania: zgon, zawał serca, zaburzenia rytmu wymagające leczenia, incydenty neurologiczne, uszkodzenie naczynia wymagające leczenia lub wydłużające hospitalizację [31-35]. Ze względu na różnorodność populacji chorych badanych w poszczególnych pracowniach częstość powikłań jest zróżnicowana, należy jednak przyjąć, iż ich ryzyko w żadnej pracowni nie powinno przekraczać akceptowalnych granic. Kennedy i wsp. [31] pośród ponad 55 000 pacjentów poddanych inwazyjnym badaniom serca (dane z 66 ośrodków) stwierdzili istotne powikłania u 1,82% badanych. Gro.ne następstwa występowały stosunkowo rzadko: zgony - 0,14% (75 chorych), zawał serca - 0,07%, incydenty neurologiczne - 0,07%. Najczęściej występowały powikłania miejscowe, związane z nakłuciem tętnicy - 0,57%. Dokładna analiza przyczyn 75 zgonów wykazała, że w 21 przypadkach byli to chorzy w skrajnie ciężkim stanie, u których można było się spodziewać zgonu niezależnie od wykonywanego badania. Na podstawie analizy pozostałych przypadków zostały określone następujące czynniki podwyższonego ryzyka zgonu związane z badaniem: zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (> 50%), frakcja wyrzutowa lewej komory (< 30%), III i IV klasa niewydolności krążenia według NYHA, wiek powyżej 60 lat i choroba trójnaczyniowa [31]. W przypadku badania inwazyjnego wykonywanego w trybie elektywnym ryzyko zgonu nie powinno przekraczać 0,1%. W przypadku badań wykonywanych ze wskazań nagłych, w szczególności u chorych niestabilnych hemodynamicznie, ryzyko zgonu jest znacznie wyższe. Zatem w pracowniach, w których rutynowo wykonuje się zabiegi interwencyjne także u chorych w ciężkim stanie, częstość zgonów związanych z badaniami diagnostycznymi kwalifikującymi do tych zabiegów może być wyższa. Jednak jeśli całkowita śmiertelność związana z badaniami diagnostycznymi w pracowni naczyniowej przekracza 0,3%, konieczna jest dokładna analiza zarówno sposobu wykonywania badań, jak i kryteriów kwalifikacji pacjentów do tych badań. Szczególną uwagę należy zwrócić na badania wykonywane w ramach programów naukowych. Wszystkie tego typu zabiegi wymagają akceptacji odpowiednich komisji etycznych oraz każdorazowo świadomej zgody badanego pacjenta. Badania diagnostyczne rozszerzone w celu uzyskania dodatkowych informacji mających znaczenie naukowe powinny być tak zaplanowane, aby nie zwiększały w sposób istotny ryzyka zabiegu. Wybór projekcji angiograficznych Całkowita standaryzacja projekcji wykonywanych w trakcie koronarografii nie jest możliwa ze względu na osobniczą zmienność anatomii tętnic wieńcowych. Niemniej jednak w większości przypadków wykonanie zaproponowanych poniżej standardowych projekcji zapewnia prawidłowe uwidocznienie obu tętnic wieńcowych [36-41]. Dodatkowo należy pamiętać o konieczności dowieńcowego podawania nitratów (100-200 mikrogramów NTG lub 0,1-0,2 ISDN) przed właściwymi wstrzyknięciami środka kontrastującego. Zabieg ten ogranicza zmiany wazomotoryki wieńcowej oraz prawdopodobieństwo wystąpienia przypadkowego skurczu naczynia wskutek mechanicznego podrażnienia cewnikiem angiograficznym. Badanie powinno dostarczyć dla każdej z trzech głównych tętnic wieńcowych co najmniej dwie, najlepiej ortogonalne w stosunku do siebie, projekcje. Przy ich wyborze warto pamiętać, iż każda z projekcji najlepiej obrazuje jedynie część segmentów tętniczych. W przypadku lewej tętnicy wieńcowej do wyboru są następujące projekcje:

• prawy skos doogonowy - najlepiej uwidacznia pień główny oraz początek gałęzi międzykomorowej przedniej i okalającej,
• prawy skos dogłowowy - bardzo dobrze eksponuje środkowy i dystalny segment gałęzi międzykomorowej przedniej, z uniknięciem nakładania się gałęzi septalnych oraz diagonalnych,
• lewy skos dogłowowy - najlepiej uwidacznia środkowy oraz dystalny segment gałęzi międzykomorowej przedniej oraz odejścia gałęzi diagonalnych,
• lewy skos doogonowy (tzw. spider) - dobrze ukazuje pień lewej tętnicy wieńcowej oraz bliższy odcinek gałęzi okalającej,
• projekcja dogłowowa - uwidacznia środkowy i dystalny odcinek gałęzi międzykomorowej przedniej i gałęzie diagonalne.

W przypadku prawej tętnicy wieńcowej są to:

• lewa projekcja - najlepiej uwidacznia jej bliższy segment,
• prawy skos dogłowowy - doskonale ukazuje gałęzie tylno-boczną oraz międzykomorowątylną,
• projekcja boczna - eksponuje przede wszystkim środkowy segment.

Wymienione powyżej propozycje nie dotyczą pacjentów po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. Najczęściej stosowane standardowe projekcje:

• dla prawej tętnicy wieńcowej: 60° lewy przedni skos (LAO) i 30° prawy przedni skos (RAO) z ewentualną niewielką kranializacją (ok. 15-30°),
• dla lewej tętnicy wieńcowej: 60° LAO z kranializacją, 30° RAO oraz 30° RAO z kaudalizacją i kranializacją.

Środki cieniujące Rosnąca liczba zabiegów, tak diagnostycznych, jak i terapeutycznych wykorzystujących angiografię, wymaga od kardiologów dobrej znajomości jonowych środków kontrastowych przydatnej do prawidłowej ich selekcji. Na podstawie piśmiennictwa i wieloośrodkowych randomizowanych badań można określić wytyczne i zalecenia co do stosowania środków kontrastowych w zależności od typu przeprowadzanego zabiegu [42-49]. Ważnym zagadnieniem dotyczącym stosowania środków kontrastowych jest znajomość ich tokstyczności, możliwości wywołania silnych reakcji uczuleniowych czy skutków ubocznych [44, 46]. Należy zaznaczyć, że tylko 40% badanych nie wykazuje żadnych reakcji na kontrast. Dlatego też niesłychanie ważne jest prawidłowe zebranie wywiadu u chorego przed badaniem, szczególnie dotyczącego przebiegu wcześniejszych badań kontrastowych czy chorób alergicznych [47]. Najważniejsza jednak wydaje się znajomość właściwości fizykochemicznych środków kontrastowych ze względu na różną wobec nich tolerancję organizmów pacjentów [43, 44, 52, 53]. Jodowe środki kontrastowe charakteryzują się następującymi właściwościami:

• jonowa lub niejonowa budowa chemiczna,
• ujemny, dodatni lub obojętny ładunek elektryczny,
• osmolarność: wysoka - 1500-2000 mosm/kg, niska - 600-900 mosm/kg, izotoniczna - około 300 mosm/kg,
• lepkość (mPas),
• hydrofilność.

Jonowe środki kontrastowe wywołują często skutki uboczne, takie jak nudności, wymioty, reakcje alergiczne. Stosowanie ich wywołuje nieraz bradykardię, zaburzenia okresu repolaryzacji manifestujące się zmianami odcinka ST i załamka T. Środki te mogą spowodować także upośledzenie kurczliwości lewej komory czy spadek skurczowego ciśnienia tętniczego krwi [46, 50]. Aktualnie dostępne w Polsce jonowe środki kontrastowe to:

• Hexabrix - niskoosmolarny jonowy dimer,
• Urografin - wysokoosmolarny jonowy monomer,
• Angiografin - wysokoosmolarny jonowy monomer.

Niejonowe niskoosmolarne środki kontrastowe charakteryzują się:

• dobrą tolerancją miejscową i ogólną,
• niewielkim wpływem na hemodynamikę krążenia i czynność serca,
• niską neuro- i nefrotoksycznością,
• rzadkim wywoływaniem reakcji alergicznych,
• wysokim stopniem zakontrastowania obrazu,
• redukcją do minimum skutków ubocznych.

Aktualnie dostępne niejonowe środki kontrastowe:

• Joheksol - niskoosmolarny niejonowy monomer,
• Jopromid - niskoosmolarny niejonowy monomer,
• Iomeron - niskoosmolarny niejonowy monomer,
• Visipaque - izotoniczny niejonowy dimer.

Niejonowe środki kontrastowe powinno się stosować szczególnie u chorych o podwyższonym ryzyku [47, 50, 52-54]. Należą do nich pacjenci, u których stwierdzono:

• schorzenia tarczycy: wole, nadczynność,
• zaburzenia funkcji nerek (podwyższony poziom kreatyniny),
• niewydolność wątroby,
• podwyższony poziom histaminy w surowicy, katar sienny, astmę,
• cukrzycę, paraprotinemię, szpiczaka mnogiego,
• przewlekłe choroby płuc,
• drgawki pochodzenia mózgowego,
• wiek poniżej 2 roku życia i powyżej 65 roku życia,
• zdekompensowane schorzenia sercowo-płucne.

Grupa wysokiego ryzyka to również chorzy, u których uprzednio wystąpiły ciężkie powikłania po podaniu środka kontrastującego [47]. Jonowe środki kontrastowe, w pierwszej kolejności niskoosmolarne, a następnie wysokoosmolarne, są zalecane z wyboru do wieńcowych zabiegów interwencyjnych (PTCR) na tętnicach wieńcowych. Stosowanie ich wiąże się z niższym odsetkiem powikłań w postaci ostrego zamknięcia tętnicy po koronaroplastyce, mniejszym odsetkiem zgonów, zawałów serca czy reinterwencji w okresie okołoszpitalnym w porównaniu z wynikami uzyskanymi w wypadku stosowania niejonowych środków kontrastowych [42, 48, 49]. Jonowe środki kontrastowe w mniejszym stopniu nasilają agregację płytek i krzepnięcie krwi niż niejonowe środki kontrastowe. Są one bezwzględnie zalecane do wszystkich zabiegów na tętnicach wieńcowych, gdzie dochodzi do uszkodzenia śródbłonka, stosowania prowadników, sond i cewników prowadzących. Zastosowanie niejonowego środka kontrastowego w tych przypadkach wiąże się z ryzykiem wystąpienia ciężkich powikłań zakrzepowoatorowych [42, 48, 49]. Przy wykonywaniu koronarografii brak ścisłych zaleceń dotyczących wyboru środka kontrastowego [50]. Zastosowanie środka jonowego zwiększa ryzyko ogólnych reakcji ubocznych. Zastosowanie niejonowego środka kontrastowego zwiększa natomiast wielokrotnie koszt zabiegu. Nie znaleziono natomiast żadnych różnic dotyczących powikłań sercowych przy stosowaniu obu rodzajów tych kontrastów. Do wykonywania wentrykulografii, aortografii i angiografii tętnic obwodowych zaleca się stosowanie niejonowych środków kontrastowych [50]. Bezwzględnie przeciwwskazane jest wykonywanie wentrykulografii jonowym wysokoosmolarnym środkiem kontrastowym u chorych z niską frakcją wyrzutową. Ze względu na bezbólowy przebieg badania środki te powinny być wykorzystywane do angiografii biodrowo-kończynowej u chorych z miażdżycą zarostową kończyn dolnych. Ilość kontrastu stosowana do badania czy zabiegów interwencyjnych powinna być przestrzegana według schematu:

Wyższe dawki kontrastu lub dawki powyżej 200 ml przy podwyższonym poziomie kreatyniny 2-3 mg/dl mogą spowodować ciężkie powikłania w postaci nefropatii, przez co powstaje oliguria wymagająca częściowo dializy. Z tego względu kompleksowe zabiegi wielonaczyniowe należy wykonywane etapowo (staged PTCA) [50-54]. Podsumowując, należy stwierdzić, że obecnie brak idealnego środka kontrastującego. Prawidłowy dobór powinien uwzględniać jego właściwości fizykochemiczne, typ planowanego zabiegu (diagnostyczny, terapeutyczny) oraz stan pacjenta (wiek, wydolność narządów wewnętrznych, zaawansowanie procesu miażdżycowego).

Autorzy dziękują dr med. Piotrowi Pieniążkowi za udzieloną pomoc przy tworzeniu tego podrozdziału.

Piśmiennictwo:

1.        Acierno L.J. The History of Cardiology. Pearl River NY. The Parthenon Publishing Group Inc. 1994.

2.        Sones F.M., Shirey E.K. Cinecoronary arteriography. Med. Concepts Cardiovasc. Dis. 1962; 31: 735.

3.        Sones F.M. Jr., Shivey E.K., Proudfit W.L., Westcott R.N. Cinecoronary arteriography (streszczenie). Circulation 1959; 20: 773.

4.        Ricketts H.J., Abrams H.L. Percutaneous selective coronary cine arteriography. JAMA 1962; 181: 140.

5.        Amplatz K., Formonek G., Stranger P., Wilson W. Mechanics of selective coronary artery catheterization via the femoral Approach. Radiology 1967; 89: 1040.

6.        Judkins M.P. Selective coronary arteriography. A percutaneous transfemoral technique. Radiology 1967; 89: 815.

7.        Pepine C.J., Allen H.D., Bashore T.M. ACC/AHA guidelines for cardiac catheterization and cardiac catheterization laboratories: American College of Cardiology/American Heart Association Ad Hoc Task Force on Cardiac Catheterization. Circulation 1991; 84: 2213.

8.        American Hospital Association guide to the health care field. Chicago, American Hospital Association 1993.

9.        Lee J.C., Bengtson J.R., Lipscomb J. Feasibility and cost-saving potential of outpatient cardiac catheterization. J. Am. Coll. Cardiol. 1990; 15: 378.

10.     Ross J. Jr, Pepine C.J., Brandenburg R.O. Guidelines for coronary angiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Coronary Angiography). J. Am. Coll. Cardiol. 1987; 10: 93.

11.     Ryan T.J., Bauman W.B., Kennedy J.W. Guidelines and indications for percutaneous transluminal coronary angioplasty. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty). Circulation 1993; 88: 2987.

12.     Laskey W., Boyle J., Johnson L.W., Registry Committee of the Society for Cardiac Angiography and Interventions: Multivariable model for prediction of risk of significant complication during diagnostic cardiac catheterization. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1993; 30: 185

13.     Clements S.D. Jr, Gatlin S. Outpatient cardiac catheterization: A report of 3,000 cases. Clin. Cardiol. 1991; 14: 477.

14.     Block P., Ockene I., Goldberg R.J. A prospective randomized trial of outpatient versus inpatient cardiac catheterization. N. Engl. J. Med. 1988; 319: 1252.

15.     Clark D.A., Moscovich M.D., Vetrovec G.W., Wexler L. Guidelines for the performance of outpatient catheterization and angiographic procedures. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1992; 27: 5.

16.     McCann R.L., Schwartz L.B., Pieper K.S. Vascular complications of cardiac catheterization. J. Vasc. Surg. 1991; 14: 375.

17.     Kern M.J., Cohen M., Talley J.D. Early ambulation after 5 French diagnostic cardiac catheterization: Results of a multicenter trial. J. Am. Coll. Cardiol. 1990;

18.     1475.

19.     MacDonald R.G. Catheters, sheaths, guidewires, needles and related equipment. W: Pepine C.J., Hill J.A., Lambert C.R. red. Diagnostic and Therapeutic Cardiac Catheterization. 2nd ed. Baltimore, Williams and Wilkins 1994; 111.

20.     CampBush C.A., Fossen Van D.B., Kolibash A.J. Cardiac catheterization and coronary angiography using 5F preformed (Judkins) catheters from the percutaneous right brachial approach. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1993; 29: 267.eau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1989; 16: 3.

21.     Fletcher G.F., Baladay G., Froelicher V.F. Exercise standards: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1995; 91: 580.

22.     Heupler F.A., Al-Hani A.J., Dear W.E., Members of the Laboratory and Performance Standards Committee of the Society for Cardiac Angiography and Interventions: Guidelines for continuous quality improvement in the cardiac catheterization laboratory. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1993;

23.     191.

24.     Friesinger G.C., Adams D.F., Bourassa M.G. Optimal resources for examination of the heart and lungs: cardiac catheterization and radiographic facilities. Circulation 1983; 68: 493A.

25.     Holmes D.R. Jr, Wondrow M.S., Tulsrud P.R. Radiographic techniques used in cardiac catheterization. W: Pepine C. J., Hill J. A., Lambert C. R. red. Diagnostic and Therapeutic Cardiac Catheterization. 2nd ed. Baltimore, Williams and Wilkins 1994.

26.     Tobis J.M. The future of digital angiography. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1992; 27: 14.

27.     Nissen S.E. Principles and applications of digital imaging in cardiac and coronary angiography. W: Pepine C.J., Hill J.A., Lambert C.R. red. Diagnostic and Therapeutic Cardiac Catheterization. Baltimore, Williams and Wilkins 1994.

28.     Reiber J.H.C., Land von C.D., Koning G. Comarison of accuracy and precision of quantitative coronary arterial analysis between cinefilm and digital systems. W: Reiber J.H.C., Serruys P.W. red. Progress in Quantitative Coronary Arteriography. Dordrecht, Kluwer Academic Publischers 1994; 67.

29.     Reiber J.H.C., Schiemanck L.R., van der Zwet P.M.J. QCA: technical update. W: de Feyter P.J., Di Mario C., Serruys P.W. red. Quantitative Coronary Imaging. Rotterdam, Barjesteh, Meeuwes and Co., 1995: 9.

30.     Kern M.J., Aguirre, F.V., Jatineni, S. Enhanced coronary blood flow velocity during intraaortic balloon counterpulsation in critically ill patients. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 21: 359.

31.     Aguire F.V., Kern, M.J., Bach R. Intraaortic balloon pump support during high-risk coronary angioplasty. Cardiology 1994; 84: 175.

32.     Kennedy J.W. Complication associated with cardiac catheterization and angiography. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1982; 8: 13.

33.     Johnson L.W., Lozner, E.C., Johnson, S. Coronary arteriography 1984Ś1987: A report of the Registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions. Results and complications. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1989; 17: 5.

34.     Davis K., Kennedy, J.W., Kemp, H.G., Complications of coronary arteriography from the collaborative study of coronary artery surgery (CASS). Circulation 1979; 59: 1105.

35.     Adams D.F., Fraser, D.B., and Abrams H.L. The complications of coronary arteriography. Circulation 1973; 48: 609.

36.     Clark V. L. and Khaja F. Risk of cardiac catheterization in patients aged > 80 years without previous cardiac surgery. Am. J. Cardiol. 1994; 74: 1076.

37.     Ludwig J.W., Bruschke A.V.G. Improvement of the diagnostic accuracy of the coronary arteriogram by unconventional projections. Circulation 1973; 48: 193.

38.     Lesperance J., Saltiel J., Petitclerc R., Bourassa M.G. Angulated views in the sagittal plane for improved accuracy of cinecoronary angiography. Am. J. Roentg. Rad. Ther. Nucl. Med. 1974; 121: 565.

39.     Aldridge H.E. A decade or more of cranial and caudal angled projections in coronary arteriography - another look. Cathet Cardiovasc Diagn 1984; 10: 539.

40.     Elliott L.P., Green C.E., Rogers W.J. The importance of angled right anterior oblique views in improving visualization of the coronary arteries. Part I: Caudocranial view. Radiol. 1982; 142: 631.

41.     Green C.E., Elliott L.P., Rogers W.J. The importance of angled right anterior oblique views in improving visualization of the coronary arteries. Part II: Craniocaudal view. Radiol. 1982; 142: 637.

42.     Meyerovitch M.F., Reagan K., Friedman P.L. Caudal - posteroanterior view in coronary arteriography. Radiol. 1989; 171: 866.

43.     Davidson, C.J., Mark, D.B., Pieper, K.S. Thrombotic and cardiovascular complications related to nonionic contrast media during cardiac catheterization. Analysis of 8517 patients. Am. J. Cardiol. 1990: 65: 1481.

44.     Fareed J., Moncada R., Messmore H.L. Molecular markers of contrast media-induced adverse reactors. Semin. Thromb. Hemost. 1984; 10: 306.

45.     Shehadi W. H. Contrast media adverse reactions: Occurrence, recurrence and distribution patterns. Radiology 1982; 143: 11.

46.     Bashore T.M., Davidson C.J., Mark D.B., Iopamidol use in the cardiac catheterization laboratory: A retrospective analysis of 3313 patients. Cardiology 1988; 5 (supl.): 6.

47.     Higgins C.B., Sovak M., Schmidt W. S. Direct myocardial effects of intracoronary administration of new contrast agents with low osmolality. Invest. Radiol. 1980; 15: 39.

48.     Salem D.N., Findlay S.R., Isner J.M. Comparison of histamine release effects of ionic and nonionic radiographic contrast media. Am. J. Med. 1986; 80: 382.

49.     Grollman J. H., Liu C. K., Astone R. A., Lurie, M.D. Thromboembolic complications in coronary angiography associated with the use of nonionic contrast medium. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1988; 14: 159.

50.     Granger C.B., Gabriel D.A., Reece N.S. Fibrin modification by ionic and non-ionic contrast media during cardiac catheterization. Am. J. Cardiol. 1992; 69: 8217.

51.     Davidson C.J., Hlatky M., Morris G. G. Cardiovascular and renal toxicity of a nonionic radiographic contrast agent after cardiac catheterization. Ann. Intern. Med. 1989; 110: 119.

52.     Solomon R., Werner C., Mann D., D'Elia J., Silva, P. Effects of saline, mannitol, and furosemide on acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents. N. Engl. J. Med. 1994; 1: 1416.

53.     Schwab S., Hlatky M.A., Pieper K.S. Contrast nephrotoxicity: A randomized study of the nephrotoxicity of ionic versus nonionic contrast following cardiac catheterization. N. Engl. J. Med. 1989; 320: 149.

54.     Hill J.A., Winniford M., Van Fossen D.B. Nephrotoxicity following cardiac angiography: A randomized double blind multicenter trial of ionic and nonionic contrast media in 1194 patients. Circulation 1991; 84: II-333.

55.     Manske C.L., Sprafka J.M., Strony J.T., Wang Y. Contrast nephrotoxicity in an azotemic diabetic patient undergoing coronary angiography. Am. J. Med. 1990; 89: 615.